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역량 중심 접근법에 입각한 의료 정의론 연구: 노만 대니얼즈의 논의를 넘어서

A Theory of Just Health Care Based on the Capability Approach: Beyond Norman Daniels's Theory of Justice

목광수
한국사회와철학연구회|2014.04|사회와 철학 (Social Philosophy)|제27호|pp. 169-206

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역량 중심 접근법capability approach이원화 의료 체계인간 종의 정상적인 기능합당성을 위한 책임하향 평준화건강 역량two-tiered health carespecies-typical normal functioningaccountability for reasonablenessleveling downcapability to be healthy

초록

현대 다원주의 사회에서 가장 주목받고 있는 의료 분배 체계는 사회 구성원들의 기본적 의료에 대해서는 평등한 접근을 보장하는 기본층(the basic tier)을 유지하면서도 개인의 자유로운 의료 구매 행위가 이루어지는 상위층(the upper tier)을 허용하는 이원화 의료 체계(the two-tiered system of health care)이다. 왜냐하면 이러한 이원화 의료 체계는 자유로운 구매 행위 보장과 적정 수준의 의료 보장이라는 두 가지 직관을 잘 반영하고 있기 때문이다. 이러한 이원화 의료 체계를 이론적으로 정당화하고 현실적으로 작동가능하게 할 것으로 기대되는 의료 분배 정의론 가운데 대표적인 논의가 노만 대니얼즈(Norman Daniels)의 자유주의적 평등주의(liberal egalitarianism) 논의이다. 대니얼즈는 사회 구성원들의 정상적인 기능(species- typical normal functioning)을 보장해야 한다는 확장된 공정한 기회균등 논의와 심의 민주주의적 방식의 합당한 결정의 책임(accountability for reasonableness) 논의를 결합한 의료 정의론을 제시하여 이러한 이원화 체계의 이론적 근거를 제시하고 있다. 본 논문의 목적은 이러한 대니얼즈의 의료 정의론이 이원화 의료 체계를 지탱하는 이론으로 적합한지를 검토하는 것이다. 본 논문은 대니얼즈의 논의가 기본층을 보장하는 이론적 토대를 충분히 제시하지 못할 뿐만 아니라, 잘못된 가치에 토대를 두고 있어 하향 평준화(leveling down)의 문제를 야기한다고 비판한다. 또한 대니얼즈의 논의에서 정상적인 기능 논의와 합당한 결정의 책임 논의의 결합이 내적인 연관성에 기반을 두기보다는 현실적 필요에 의한 것이어서 이론적으로도 불완전하다고 비판한다. 이러한 이론적 취약성은 대니얼즈의 의도와는 달리 이원화 의료 체계에서 기본층의 무력화로 인한 의료의 영리화 또는 상업화, 즉 의료 민영화를 초래할 수 있으며, 이러한 귀결은 개인의 적정 수준 의료가 보장되어야 하다는 직관과 배치된다. 본 논문은 대니얼즈의 한계를 극복할 수 있는 대안으로 역량 중심 접근법(capability approach)에 입각한 의료 분배 정의론을 제시하고자 한다. 역량 중심 접근법에 입각한 의료 분배 정의론은 실질적 자유이면서 인간의 기본 조건인 역량을 분배의 대상으로 설정하고, 분배의 기준은 적정 수준의 의료 최소치를 충족(sufficiency)하려는 정의관을 제시하여 기본층을 확고하게 유지할 수 있는 이론적 토대를 마련하기 때문이다. 더욱이 이러한 정의론은 의료 자원의 부족이라는 현실적 제약 하의 분배 논의를, 역량 개념과 내적 연관성을 갖는 행위주체성, 그리고 이를 토대로 하는 심의 민주주의를 통해 제시한다는 점에서 기본층을 확고하게 유지할 수 있는 이론적 토대를 마련하고 있기 때문이다. 본 논문이 제시한 역량 중심 접근법에 입각한 의료 정의론은 자유로운 의료 구매 행위 보장과 적정 수준의 의료 보장이라는 두 가지 직관을 잘 반영하는 이원화 의료 체계를 효과적으로 구현할 수 있을 것이다.

Abstract

In this paper, I search for a theory of just health care that can effectively sustain the two-tiered system of health care based on two intentions: (1) freely allowing citizens to purchase health care of their choice while still (2) guaranteeing a decent base level of health care. For this purpose, I examine a libertarian theory of just health care and Norman Daniels's liberal egalitarian theory. Daniels’s theory has been popular, and the community expects his work to support the two- tiered system of health care. I criticize Daniels’s theory in that it can not sustain the two-tiered system and instead results in the same privatization of health care as a libertarian theory does. This is because Daniels’s theory of accountability for reasonableness may collapse the two-tier system, resulting in leveling a basic tier down or permitting trading people’s health as species-typical normal functioning against other values and priorities. In addition, Daniels’s theory is theoretically incomplete. This is because there is no internal connection between his main arguments - species-typical normal functioning and accountability for reasonableness, and the latter seems to be additional justifications for the reality of scarce medical resources. I argue that a theory of just health care based on the capability approach can effectively sustain the two-tiered system based on the two intentions. This is because in the capability approach, basic or central capabilities such as “capability to be healthy” should be absolutely guaranteed because they are important and necessary for human beings' quality of life. Furthermore, in the capability approach, the concept of capability theoretically relates to agency and public reasoning. Namely, this means a deliberative democracy, which attempts to trade off values in situations of resource scarcity. For this reason, in a theory of just health care based on the capability approach, basic or central capabilities (i.e. the capability to be healthy) cannot be traded off. Therefore, I argue that a theory of just health care based on the capability approach can effectively sustain the two tiered system of health care based on the two intentions - freely allowing citizens to purchase health care of their choice and guaranteeing a decent base level of health care.

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