국민건강보험법상 건강보험수급권의 제한 -가입자의 자기책임에 따른 보험급여 제한을 중심으로-
The limitation of the right on the health insurance in the National Health Insurance Act - The focus on limited system of insurance benefits caused by an individual wrong-
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초록
다른 사회보험제도와 비교할 때 보험급여 제한의 정도와 범위가 상대적으로 넓은 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호의 입법취지와 관련하여, 판례 및 학설의 다수견해는 보험본질론적 관점에서 우연성의 결여와 보험가입자에 대한 징벌 및 보험정책적 측면에 있다고 한다. 먼저 우연성의 문제는 사회보험으로서 건강보험이 지녀야할 사회성과 도덕성에 중대한 훼손을 낳을 수 있다는 점에서 제한의 근거로서 정당성이 있고, 고의에 의한 보험사고 발생시 보험급여제한의 문제도 이러한 맥락에서 이해된다. 문제는 징벌적․보험정책적 성격이 강한 범죄행위에 의한 보험급여의 제한이다. 먼저 범죄행위에 있어 보험급여의 제한이 징벌 그 자체가 목적이 아닌 사회보험법상 고유한 제재수단으로 기능하기 위해서는 사회보험공동체에 대한 위해설, 즉 가입자의 비난가능성에 비례하는 등 법적합목적성과 구체적 타당성이 전제되어야 한다. 그런데 제한의 구성요건적 표지로서 요구되는 범죄의 범위에 제한을 두지도 않고, 제재의 수단도 전부 아니면 전무(all or nothing)의 현행 규율방식이 판례와 다수의 견해가 지적하는 것처럼 건강보험의 고유한 징벌로서 그 기능을 할 수 있을지 의문이다. 더구나 우연성의 관점에서 큰 문제가 되지 않는 중과실에 의한 범죄행위는 제한의 다른 구성요건에 비해 정당성의 근거가 부족함에도 제재 수단은 고의에 의한 것과 동일하다는 점, 행정처분의 형태로 운영되는 동조의 법적 성질상 처분청이 가입자에 대한 중과실을 입증해야 하는데 중과실은 경과실과 상대적인 것으로서 구별 자체가 용이 하지 않다는 점에서 제도적 실효성이 있는지 또한의문이다. 그리고 동조는 형식상 요건을 충족한 경우에 처분청의 재량을 허용하지 않는 절대적 제한규정으로서 구성요건의 해당여부에 따라 전부 아니면 전무의 효과를 가져오는데, 이러한 구조하에서 가입자의 사회보장적 측면을 고려하기에는 일정한 한계가 있다. 따라서 장기적으로는 비난가능성의 정도에 따라 이를 상대화하는 입법론적인 고려가 있어야 하나, 현재로서는 현행 법조가 가지고 있는 한계점을 고려한 목적론적인 법해석이 필요하다고 볼 것이다.
Abstract
Medical insurance benefits can not be provided if there is the reason that is prescribed in Article 48 of the National Health Insurance Act(NHIA) despite the fulfillment of the legal requirements to be received medical insurance such as diseases, injuries, childbirths, etc that is prescribed under Chapter Ⅳ in this Act. The limitation of the right on the health insurance means that a measure for disciplinary punishment that the subscriber have done wrong by turning the social responsibility into an individual personal responsibility. Then, this is divided into three classes. The First, insurance reason is caused by an individual wrong(clause 1-1 of Article 48). The Second, the failure in duty on the National Health Insurance Corp order or the organs of medical care order and cooperation(clause 1-2, 1-3 of Article 48). The third. the subscriber has neglected to pay the medical insurance premiums(clause 3, 4 of Article 48). Among these problems, this paper is to raise several legal problems about existing regulations regarding the limited system of insurance benefits when an insured has intentionally or through gross negligence caused a criminal conduct or intentionally contributed to the occurrence of an acciden(clause 1-1 of Article 48) and to develope legal interpretations from these. For this, this paper refer to judicial precedents, jurisprudence and compare these with those of foreign countries and to utilize them in the future legislative discussion for the matter mentioned above. The limited system of insurance benefits when an insured has intentionally or through gross negligence caused a criminal conduct or intentionally contributed to the occurrence of an accident has the problem from the viewpoint of legal justification and the burden of proof. The first, Even though legal justification of the limitation of insurance benefits by the occurrence of an accident through gross negligence caused a criminal conduct is only found to the insurance policy, there is not much in a disciplinary measure. And the National Health Insurance Corp should prove to provide insurance benefits, but it is hard to prove of gross negligence. The second disciplinary measure is limited to all or nothing and this Act would never admit the discretion of the National Health Insurance Corp to settle the matter. With this situation, there are limits to considering the concretive validity needed for Social Security
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