심낭 삼출액 환자에서 Adenosine Deaminase를 근거로 한 항결핵 치료 결정의 적합성
Appropriateness of Adenosine Deaminase-Guided Management for Patients with Pericardial Effusion
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목적: 심낭 삼출액에서 결핵균 검출의 양성률이 낮은 것으로 알려져 있어 결핵 유병률이 높은 지역에서는 ADA를이용한 간접적인 진단이 필요하다. 심낭 삼출 환자의 ADA 수치에 따른 치료 경과를 살펴보고 특발성 심낭염 환자에있어 항결핵제의 경험적 사용의 유용성을 평가하고자 연구를 시행하였다. 방법: 2001년 1월부터 2010년 12월까지 경상대학교병원에서 심낭 삼출 또는 심낭 압전으로 심낭 천자술 또는 심낭조루술을 시행 받은 환자 중 TbP, 특발성 심낭염을 진단받은47명을 연구대상으로 하였다. Definite TbP는 심낭 삼출액에서 결핵균이 직접 증명된 경우나 심낭 조직검사상 건락괴사를동반한 육아종이 있는 경우로 정의하였고, probable TbP의경우 ADA 활성도 ≥ 40 IU/L으로 측정되거나 Tb interferon 양성 또는 심낭 외 결핵이 있는 경우로 정의하였다. 특발성심낭염의 경우 definite 또는 probable TbP를 비롯한 다른 질환의 진단 기준에 합당하지 않은 경우로 정의하였다. 결과: 전체 환자 47명의 추적기간은 중앙값 12.1개월(0.17-100개월)이었으며 definite TbP, probable TbP, 특발성심낭염 환자는 각각 12명, 17명, 18명이었다. Definite TbP 환자와 특발성 심낭염 환자의 심낭 삼출액을 비교하였을 때definite TbP 환자에서 ADA 활성도가 유의하게 증가되어 있었다(74.97 ± 36.79 vs. 20.14 ± 7.39, p ＜ 0.001). 심낭 삼출액의 ADA 활성도를 ROC 곡선으로 분석하였을 때 결핵성 심낭염의 진단을 위한 ADA의 절단값은 64 IU/L였고, 민감도 75.8%, 특이도 77.1%, 양성예측도 52.9%, 음성예측도90.0%였다. 통상적으로 결핵 진단에 사용된 ADA 활성도40 IU/L를 기준으로 두 군으로 47명의 환자를 나누었을 때ADA ＜ 40 IU/L, ADA ≥ 40 IU/L인 경우가 각각 22명, 25명이었다. ADA ＜ 40 IU/L인 22명의 환자 중 10명이 항결핵제치료를 받았고 항결핵제 사용 여부에 따라 다시 두 군으로나누어 사망과 재발을 비교하였을 때 차이는 없었다. 결론: 결핵성 심낭염의 신속한 진단을 위해 심낭 삼출액의 ADA 활성도가 유용하며 심낭삼출액에서 결핵균이 증명되지 않고 ADA 활성도가 40 IU/L 미만인 경우에 있어서 경험적 항결핵제를 사용하지 않더라도 양호한 예후를 보이는환자가 있다는 것을 알 수 있었다.
Abstract
Background/Aims:The prognostic impact of empirical anti-tuberculous management according to adenosine deaminase (ADA) levels in patients exhibiting pericardial effusion (PE) has not been established. We evaluated the appropriateness of ADA-guided anti-tuberculous medication for patients with PE. Methods:From 2001 to 2010, 47 patients with PE and who were diagnosed with either tuberculous pericarditis (TbP) or idiopathic pericarditis (IP) were enrolled. The diagnosis of definite TbP was made by the presence of Tb bacilli or caseous granuloma in pericardial tissue or effusion. The diagnosis of probable TbP was made by the presence of one or more of the following: (1) elevated ADA (≥ 40 IU/L) in pericardial fluid, (2) positive Tb interferon test, or (3) extracardiac presence of Tb. All clinical information was collected by medical record review and telephone contact. Results:Among the 47 patients with PE, 12 were diagnosed with definite TbP; 17, with probable TbP; and 18, with IP. The mean ADA level was significantly higher in patients with definite TbP than in patients with IP (74.97 ± 36.79 vs. 20.14 ± 7.39 IU/L; p < 0.001). The optimal ADA cutoff value for diagnosis of definite TbP was 64 IU/L. The median follow-up time was 12.1 months (range, 0.17-100 months). In patients with low levels of ADA (< 40 IU/L), the incidence of death or recurrence did not different between patients who were prescribed anti-tuberculous medication and those who were not. Conclusions:The ADA level in pericardial fluid was useful for making a rapid diagnosis of tuberculous pericarditis. Even in tuberculosis-endemic areas, patients with ADA < 40 IU/L may have a good prognosis without empirical anti-tuberculous treatment. (Korean J Med 2012;82:441-448)
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