보험법상 수술의 개념과 작성자불이익원칙
A Study on the Definition of Operation in Insurance Law and Contra Proferentem
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초록
인보험계약은 보험자가 사람의 생명 또는 신체에 관하여 보험사고가 생길 경우 계약에서 정한 바에 따라 보험금 그 밖의 급여를 지급할 책임을 지는 보험계약이다. 인보험에는생명보험, 상해보험, 질병보험이 있다. 인보험 가운데 상해보험은 급격하고 우연한 외래의사고를 전제로 한다. 외과적 수술은 상해보험에서는 원칙적으로 보장하지 않는다. 그런데생명보험, 질병보험 등 다양한 보험약관에서 수술을 보장하는 내용을 담고 있다. 최근 보험계약과 관련하여 수술에 해당여부가 많이 문제가 되고 있다. 과거보다는 의학기술이 발달하여 다양한 수술기법이 개발되고 있는데 그것이 보험자가 보장하는 수술의 개념에 해당하는지의 분쟁이 다수 발생하고 있는 것이다. 최근 우리 대법원은 폐색전 수술도 수술이라고 하였고 레이저 광응고술도 수술에 해당한다고 판단하였다. 그런데 오마야씨 저장기 삽입술이 수술에 해당하는 지가 또한 문제가 되고 있다. 원래 오마야씨 저장기 삽입술은 항암제를 투여할 때마다 매번 척추천자 등의 시술을 하기 어려우므로 오마야씨 저장기라는 큐브를 삽입하여 항암제를 투여할 수 있도록 하는 치료방법이다. 즉 항암제 투여를 쉽게 하기위한 목적으로 오마야씨 저장기를 삽입하는 것이다. 그런데 실제 발생한 케이스에서는 약관에서 수술의 개념을 명확히 정의하면서 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단은제외한다고 명시적으로 규정을 하고 있다. 따라서 대법원이 과학기술의 발달에 따른 수술기법진전을 고려하여 레이저광응고술을 수술로 보는 판결 등이 선고되기는 하였어도 약관에서 명시적으로 배제하고 있는 천자에 해당하는 오마야씨 저장기 삽입술은 결국 수술로 보기는 어렵다고 하여야 한다. 오늘날 질병보험이나 상해보험은 질병이나 상해의 경우에 국민들에게 경제적 지원을 해줌으로써 재기하거나 건강을 회복하는 기능을 수행하고있다. 특히 큰 수술을 하는 경우에는 경제적 부담이 상당하다. 따라서 다양화된 보험상품을적절히 활용하여 미래의 불확실한 위험에 대비하는 자세가 중요하다. 그리고 과학기술발달에 따라서 특정 신 수술기법이 보편화된 경우에는 약관에서 그를 수술의 대상으로 확대하여 규정을 하는 것이 필요하다. 하지만 명시적으로 수술의 개념을 정의하고 있는 경우에는 그에서 제외하고 있는 형태의 수술에 대해서는 보험금을 지급하기가 어렵다고 하여야한다. 이러한 경우에는 그 수술기법이 보편화 되는 때를 기다려 약관을 수정하는 조치를 취한 이후에야 보험보장을 해 줄 수 있다고 할 것이다. 즉 장기적으로는 전향적 자세를 보이는것이 바람직하다. 최근 금융감독원의 계획에 의하면 치료기법이 발달하면 이를 보장하는쪽으로 제도를 개선하고 있기 때문이다. 결국 오마야씨 저장기 삽입술의 경우 현재약관에의하면 보장이 안 되게 되어 있지만 앞으로는 약관을 개정하여 보장하는 방향으로 나아가는 것이 바람직하다.
Abstract
In modern times, the personal insurance plays very important role for the welfare of citizens. Especially, the disease insurance is to afford insurance money in case of insurance accident(disease). In recent times, new surgery methods are developed. The korean supreme court decided that an embolus surgery and macular grid laser treatment satisfy surgery definition. But the question wether ommaya reservoir insertion is surgery or not, is very difficult to answer. The present definition of surgery in standard contract terms exempt nerve block, aspiration suction and venipuncture out of surgery definition. According to the interpretation of contra proferentem, it is difficult to give insurance money in case of ommaya reservoir insertion yet. In germany, collective consumer action is in progress. By the collective consumer action, the disadvantageous interpretation to consumer should be adopted. But in individual action, the advantageous interpretation method applies. In progress of technology new surgery method will be also developed. The standard contract terms should reflect the new surgery method rapidly. The appropriate adjustment of standard contract terms is namely very important. We should solve the definition problem about surgery in disease insurance rationally. Through it, the consumer protection will be realized in the field of disease insurance. Scholars and insurance businessmen should try simultaneously for this achievement.
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