보험법상 수술의 정의에 관한 주요판례 고찰
A Major Case Study on the Definition of Surgery under the Insurance Law in Korea
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초록
모든 의료행위를 보험금 지급대상인 수술이라고 볼 수는 없기에 피보험자가 받은 수술을 보험사고로 볼 수 있는지에 대한 법원의 판단은 누적되고 있다. 특히 최근에는 수술보험금 관련 약관에는 수술의 정의가 없으나 관련 특약에는 수술의 정의가 있는 사안의 경우에 동일한 당사자 사이에 체결된 관련 계약상의 정의조항을 유추적용할 수 있는지가 문제된 사안에서 대법원은 작성자불이익 등을 기준으로 하는 판단 기준을 판시하였다. 이에 본 연구는 2010년대부터 최근까지 대법원이 보험약관상 수술의 개념이 명확하게 정의되어 있지 않은 보험계약에 관한 사안 중 대법원이 사실심과 달리 판단한 주요사례를 중심으로 관련 법리를 살펴보았다. 검토 결과, 약관에 수술의 정의가 규정되어 있지 않은 경우에 법원은 피부 등 신체를 절개하지 않는 첨단시술이라도 치료에의 필요성이 인정된다면 보험금 지급대상인 수술에 해당한다고 판단할 가능성이 상당한 반면에 약관에 수술의 행태적 정의가 있는 경우에는 그 시술의 행태적 개념과 의학계의 평가 등이 종합적으로 고려되어 보험금 지급대상인 수술에 해당하는지 여부가 결정되게 되며 이 경우에는 상대적으로 보험자 권리구제의 필요성보다는 문리적 해석과 치료의 필요성 여부 등이 중점적으로 검토된다고 이해할 수 있었다. 그리고 최근 대법원은 동일한 당사자 사이에 일괄하여 체결된 보험계약이라도 별개 약관으로 구성된 개별 약정이라면 약관의 해석은 대상 약관에 한정하여 이루어져야 하므로 수술의 정의에 관한 다른 약관의 규정은 보험금 지급사유를 정한 약관의 해석에 적용될 수 없다고 보았고 이는 보험실무상 대부분의 계약이 특약으로 구성되어 있는 점을 고려할 때 작성자 불이익의 원칙에 부합하는 판시라 볼 수 있었다.
Abstract
This study examined related legal principles, focusing on major cases in which the concept of surgery is not clearly defined in the insurance terms and conditions. As a result of the review, if the definition of surgery is not stipulated in the terms and conditions, the court is likely to judge that even the latest technology, not surgery, is eligible for insurance payment, if its necessity is recognized. On the other hand, if there is a behavioral definition of surgery in the terms and conditions, the behavioral concept of the treatment and the evaluation of the medical community are comprehensively considered to determine whether it is a surgery subject to insurance payment. Also, the Supreme Court in Korea recently considered that even if an insurance contract was signed collectively between the same parties, other terms and conditions on the definition of surgery could not be applied to the interpretation of the terms and conditions that set the reason for insurance payment.
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