본인부담상한제와 실손의료보험 - 대법원 2022.7.14. 선고 2022다215814 판결을 중심으로 -
Out-of-Pocket Maximum System and Indemnity Medical Insurance
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최근 대법원은 2009년 실손의료보험 약관 표준화에 따라 본인부담상한제에 의한 초과환급금은 보험금 지급대상에서 제외된다고 판단하였다. 이는 실손의료비보험이 가지는 실손보상원칙 내지는 이득금지원칙의 관점에서 본인부담상한 초과금에 대한 보험사의 실손의료보험 약관에 기한 보험금 환수조치 등의 보상액 상계조치는 타당하다고 여겨진다. 그러나 이러한 법원의 입장에 따라 실무에서는 2009년 약관 표준화 이전에 개별 보험회사에서 사용하던 실손의료보험 약관에서 본인부담상한제 적용 및 상한액 초과금 보상 여부에 대한 명시적 규정을 두고 있지 않았음에도 불구하고, 2009년 10월 이전 가입된 보험계약에 대해서도 소급적용 하고 있어 논란이 되고 있다. 그리하여 본 연구는 본인부담상한제와 실손의료보험의 취지와 현황에 대하여 검토하고, 사안에서 다루는 주된 쟁점에 대하여 비판적 검토를 진행하였다. 또한 표준약관의 타당성에 관한 근거로 민법상 상계의 법리 및 상법상 보험자대위 법리를 적용할 수 있는지 검토하였다.
Abstract
Recently, the Supreme Court judged that it is reasonable to consider that excess refunds under the self-pay upper limit system are excluded from insurance payments according to the standardization of medical insurance policies for indemnity in 2009. According to the court's position, in practice, the medical insurance policies used by individual insurance companies before the standardization of the terms in 2009 did not provide explicit provisions on the application of the self-pay upper limit and compensation for the excess of the upper limit. As it is considered that it is applied retroactively to insurance contracts signed up before the month, the payment is being carried out, which is controversial. In this judgment, issues related to the nature of the post-refund due to the indemnity medical insurance and the self-pay upper limit system, the validity of the standard terms and conditions and whether the duty of explanation is violated, and the validity of private insurance intervention in the coverage area of public insurance are addressed. Accordingly, this study also reviewed whether the judgment on the above issues was appropriate and whether it was appropriate to retroactively apply the effect of this judgment to insurance contracts before the target standard terms and conditions were reflected.
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