실손의료보험 관련 약관해석 및 법제도 정비방안에 관한 연구 - 본인부담 상한제도를 중심으로
A Study on the Legal Issues on the Contract Terms Interpretation and the Legal System Improvement of Medical Indemnity Insurance
0
조회
0
다운로드
4
인용
0
참고문헌
키워드
초록
실손의료보험은 국민건강보험의 보완형으로 도입되어 국민의 사적 사회 안전망 역할을 수행하는 대한민국의 대표보험으로 성장하였다. 2004년 국민건강보험에서 본인부담 상한제도가 시행되어 온 이래 본인부담 상한제도와 실손의료보험 사이의 제도적 정합성을 둘러싼 여러 분쟁이 계속되어 왔다. 구체적으로 본인부담 상한제도에 따라 발생하는 본인부담금상한액 초과금 상당액이 실손의료보험의 부보대상이 되는 것인지가 핵심적인 문제로 제기되었다. 이와 관련하여 대법원 2015다246957 판결, 대법원 2022다304332 판결, 대법원 2022다215814 판결, 금융분쟁조정위원회 2010-69호 조정결정, 감사원 2022. 7. 통보 등 공적기관의 다양한 판단이 있었으나, 이후에도 위 판단들과 상반된 판결(부산지방법원 2022나54634 판결 등)이 선고되기도 하는 등 그 혼란은 계속되었고, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 통해 법리가 정비되었다. 1세대 실손의료보험 약관의 문언은 평균적 고객의 이해가능성과 보험단체 전체의 이해관계라는 판례의 객관해석의 기준으로 평가하였을 때, 본인부담금 상한제도에 따른 상한액 초과부분은 실손의료보험을 통해 보호하지 않는 의미임을 확정할 수 있다. 본인부담 상한제도와 실손의료보험 상품이 병존함으로써 실손보험 피보험자에게 진료를 받을 때마다 돈을 버는 인센티브가 존재하고 있다. 이를 해소할 수 있는 입법론적, 법해석론적 해결방식이 강구되어야 한다. 구체적으로, 우리 현실에 맞는 이득금지 원칙이 실손의료보험을 둘러싼 제반 문제에 적용되어야 하고, 사후환급금을 요양급여비용의 사후정산, 즉 초과지급한 본인부담금 상당액을 반환한 것이라고 본 대법원의 해석론에 입각한 합리적인 정산방안이 검토되어야 한다. 그리고 이중수령 방지를 위해 보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급금을 직접 지급받기 위한 프로세스를 작동시키기 위해서는, 국민건강보험법령 및 표준약관의 정비가 필요하다.
Abstract
The question arises whether the Medical indemnity insurance company can claim the customer to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system. Since there are 40 million policyholders, this problem is a big problem in Korea. The supreme court of Korea ruled that the policyholder has the duty to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system. The supreme court of Korea ruled that the subject clause(the customer has to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system to insurer) is valid. Because the reimbursement system based on the co-payment ceiling system cannot be viewed for the purpose of protecting income. Insurance contracts without the subject clause should be interpreted the same way because the principle of indemnity should be applied to Medical Indemnity Insurance. According to the case conclusion of the supreme court of Korea, considerable debate is expected about the relationship between Medical Indemnity Insurance and Social Security System. A reasonable compromise must be sought. In the process, consumer convenience should be emphasized above all else.
참고문헌 (31)
- 맹수석, "보험법" (2022), 충남대학교출판문화원
- 박세민, "보험법" (2021), 박영사
- 송옥렬, "상법강의" (2022), 홍문사
- 이승원, "실손의료보험론" (2022), 박영사
- 장덕조, "보험법" (2023), 법문사
- 지원림, "민법강의" (2023), 홍문사
- 최준선, "보험·해상·항공운송법" (2020), 삼영사
- 한기정, "보험법" (2021), 박영사
- 김배정, "본인부담상한제와 실손의료보험 - 대법원 2022. 7. 14. 선고 2022다215814 판결을 중심으로 -", 법학논고, (79) (2022), 경북대학교 법학연구원
- 본인부담상한제도의 합리적 운영방안, "김유성", 손해보험협회, ~, pp.월간손해보험 649호 (2022)
- 김형진, "실손의료보험의 법적 성격과 실무상 쟁점에 대한 고찰-본인부담금 상한제 관련 약관상 보상책임을 중심으로-", 보험법연구, 17(2) (2023), 사단법인 한국보험법학회
- 맹수석, "이득금지원칙과 실손의료보험 감면제도의 법적 쟁점에 관한 연구", 사법, (61) (2022), 사법발전재단
- 우경숙, "한국과 일본의 진료비 상한제도 비교 : 제도 실효성을 높이기 위한 방안모색을 중심으로", 비판사회정책, (60) (2018), 비판과 대안을 위한 사회복지학회
- 국민건강보험 보장성 확대에 따른 실손의료보험 개선에 대한 연구, "이현복", 국민건강보험 건강보험정책연구원, ~ (2017)
- 본인부담상한제 제도개선 영향분석 및 정책방안 연구, "임승지", 국민건강보험 건강보험정책연구원, ~ (2015)
- 장덕조, "상해보험의 운영현황 및 그 법률관계에 관한 연구", 금융법연구, 17(2) (2020), 한국금융법학회
- 정원석, "실손의료보험의 본인부담금 상한액 초과금 면책사항에 관한 연구", 홍익법학, 23(3) (2022)
- 정인지, "실손의료보험의 이해 – 국가별 현황 및 상품", 보험의학회지, 24 (2005)
- 계리적 관점에서 본 실손의료보험 개선 방안, "조재린", 보험연구원, ~ (2018)
- 건강보험 본인부담상한제와 실손의료보험의 관계, "황현아", 보험연구원, ~ (2021)
- 실손의료보험금 지급의 문제점 및 개선방안 - 본인부담상한제 적용 대상자를 중심으로 -, "한국소비자원 시장조사국", 한국소비자원, ~ (2017)
- 山下友信, "論点體系 保險法" (2022), 第一法規
- 2023년도 본인부담상한제, 이렇게 바뀝니다. - 사전급여는 동일 일반병원 입원 시 본인부담금 780만원 초과하면 즉시 적용 -, "의료비지원실", 2023
- 금융위원회, "2023년도 제1차 보험조사협의회 개최", 보험과, ~ (2023)
- 보건복지부, "건강보험 적용 진료비 본인부담상한제 실시", 보험정책과, ~ (2004)
- 보건복지부, "건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)", 보건의료정책과, ~ (2022)
- _본인부담상한제 보도 관련, "필수의료총괄과", 2023
- 보건복지부, "본인부담상한액 초과 의료비 지급 절차 오늘부터 시작, 약175만 명에게 2조 3,860억 원 지급, 평균 1인당 136만 원 혜택", 의료보장관리과, ~ (2022)
- 보건복지부, "본인부담상한액 초과 의료비 2조 4,708억 원 지급 절차 시작, 187만 명 혜택", 필수의료총괄과, ~ (2023)
- "감사보고서 - 건강보험 재정관리 실태 -" (2022)[URL]
- 신현웅, "제2차 국민건강보험 종합계획 수립연구 정책방향", ｢제2차 국민건강보험 종합 계획 수립연구｣ 정책토론회 토론자료집 (2023), 한국보건사회연구원