국민건강보험법상 진료받은 내용 안내제도의 개선방안 연구: 신고포상금 제도의 개선을 중심으로
How to Revise Medical Records Verification Service: Focusing on Improving Report Reward System
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초록
본 연구는 건강보험 부당청구의 증가와 환자 알권리의 증진 등으로 인해 활용도와 중요성이 커질 것으로 예상되는 “진료받은 내용 안내제도”와 관련해서 신고포상금 제도의 개선을 중심으로 동(同)제도를 활성화시킬 수 있는 구체적 개선방안을 논의하였다. 진료받은 내용 안내제도는 의료이용에 대한 국민의 알권리를 충족하고, 부당청구 적발 및 예방을 위해 서면 또는 인터넷으로 가입자에게 진료받은 내용을 안내하는 제도인데, 부당청구 유형 중에서 특히 남용과 부정청구에 중점을 두고 가입자의 부정수급과 공급자의 부정청구를 동시에 억제하기 위해 시행하는 제도이다. 본 연구의 분석 결과 현행 진료받은 내용 안내 제도 및 의료급여 부정청구 신고포상금 제도의 법적 근거가 미비한 문제점이 있기 때문에 이들 제도의 안정적 운영을 위한 근거 법령을 마련하는 것이 필요할 것이다. 진료받은 내용 안내제도로 기대할 수 있는 부정청구의 예방효과는 처벌에 대한 두려움으로 인해 일반 의료 공급자들의 잠재적 부정행위를 사전적으로 통제할 수 있다는 점에서 억제이론을 적용할 수도 있다. 억제 이론의 측면에서 현행 제도는 신고포상금의 지급수준이 낮고, 홍보수준도 미비하며, 의료급여 부정청구 의료기관에 대한 처벌수준도 낮은 문제점이 있기 때문에 신고포상금 지급수준 향상, 제도 홍보 강화 및 부정청구 의료기관 처벌 강화의 제도적 개선이 이루어져야 할 것이다.
Abstract
This study investigates how to revise medical records verification service (“MRVS” hereafter), focusing on improving report reward system (“RRS” hereafter), which is expected to matter in accordance with increase in unfair claim for medical expenses and emphasis on patients' right to be informed. Specifically, MRVS is intended to suppress patients' unfair abuse and fraud as well as medical institutions' excessive return. MRVS and RRS should be provided with legal basis to stable management of the National Health Insurance Service. Preventive effect of MRVS being applied to the deterrence theory, as the theory asserts, RRS should be reinforced to strengthen report reward and public relations while punishment on medical institutions' excessive return should be enhanced.
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