「국민건강보험법」상 요양급여비용환수에 관한 소고 - 「국민건강보험법」 제52조 제1항을 중심으로 -
A Study of improvements for the claw back system of the medical expense on the National Health Insurance Act
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「국민건강보험법」 제52조 제1항은 “공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 요양기관의 사위 기타 부당한 방법의 요양행위로부터 지급된 요양급여와 요양급여비용의 환수를 규정한다. 이에 대하여 건강보험공단은 그 절차적 담보로서 요양급부비용의 청구에 대한 건강보험심사평가원의 심사를 거치도록 하고, 동 심사원으로부터 통보받은 소위 ‘기준위반의 요양급여행위’에 대한 요앙급여 및 요영급여비용에 대하여는 차기 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 부당이득의 징수로서 차감하여 왔다. 그러나 의약분업의 시행으로 의료기관에는 진료비를, 약사에게는 약제비를 지급하게 됨으로써 소위 기준위반 원외처방 약제비를 「동법」 제52조 제1항 위반의 부당이득금으로 환수할 수 없게 되었다. 그러자 건강보험공단은 이를 극복하기 위하여 동조 적용을 확장하여 「민법」 제750조 불법행위로 인한 손해배상채권으로 상계, 환수함으로써 요양기관과 보험공단 사이에 많은 분쟁을 빚고 있다. 그렇다면, 과연 요양급여기준 위반의 요양급여는 「민법」 제750조 불법행위로 인한 손해배상책임으로서 「건강보험법」 제52조 제1항에 의한 환수대상의 요양급여로 되는가, 문제된다. 이 논문에서는 그동안 요양기관의 요양급여기준 위반의 요양급여로 건강보험공단이 지급한 요양급여비용의 환수에 따른 각종 분쟁을 당사자들의 주장과 판례를 중심으로 고찰하여 그 타당성여부를 정하고 이에 따른 대안을 제시함으로써 「건강보험법」상 사위 또는 부당한 방법의 요양급여로 지급된 요양급여비용의 환수를 위한 법률제도의 개선점을 제시하였다.
Abstract
「The National Health Insurance Act」 is intended to promote of public health and to improve the health care system as a performed of the health insurance system. At the same time, with limited financial resources to give the maximum benefit by avoiding payment of the unnecessary medical treatment cost, resulting from unfair methods. So this 「Act」 provides that the payed medical treatment cost resulting from unfair methods may be redeemable, but such a claw back regulation causes terrible conflict between the Insurance Corporation and care institutions Since the implementation of pharmacists since the separation of pharmacy and clinic. In this dissertation, is investigated mainly judicial precedents and parties' contentions of disputes, resulting from the The National Health Insurance Corporation to refund of the costs that are being paid to the medical treatment facilities based on a violation of a standard of medical care benefits. And is presented improvements of claw back system on the 「National Health Insurance Act」, in case that the cost of medical treatment had been provided resulting from unfair methods. As a specific issue, however the refund on Article 52 of 「The National Health Insurance Act」 is based on public interests and policy objectives, it tries to find arguments of justification on the judicial jurisprudence.
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