기록의무 위반과 진료과오 추정 - 법원 판결을 중심으로-
breach of medical records and presumption of medical malpractice - Focusing on the court decision-
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초록
환자가 진료계약을 체결시 작성하게 되는 간호기록지, 수술기록지, 마취기록지, 투약기록지 등 진료기록부에는 환자의 모든 정보가 포함되어 있다. 의료행위는 의사가 완전지배하는 영역에서 이루어지며 전문성과 밀실성이 강하여 의료행위 과정에서 발생하는 모든 일들은 의무기록을 확인하지 않고서는 알 수 없다. 의무기록은 비전문가인 환자가 의료과실 발생시 의료진의 진료과오를 입증하기 위한 가장 중요한 자료이자 의료소송의 핵심 증거가 된다. 코일색전술을 받다가 사망한 환자의 가족은 수술실에서 어떠한 일들이 발생하였는지 왜 사랑하는 가족이 영구장해 또는 사망하게 되었는지에 대해 수술실 cctv로는 알 수 없으며 의무기록을 통해서만 알 수 있다. 예를 들면 영상검사결과지를 통해 수술 도중 뇌동맥류 파열로 인한 뇌실 내 출혈이 발생하여 혈전 및 색전증이 일어나 사망하였음을 확인할 수 있고 이를 술기상 과실이라고 인과관계를 추정하여 의료과실을 주장할 수 있는 것이다. 이러한 의무기록은 의료진이 직접 작성하고 보관하는 등 의료진 측에 편중되어 있으므로 진료과오를 증명해야 하는 환자입장에서는 의료진이 진료기록 등을 제출하지 않거나 사후에 조작 등의 행위를 할 경우 의료과실 및 채무불이행 자체에 대한 입증에 있어 큰 어려움을 겪게 된다. 더욱이 의료행위는 불가역성을 가지는바 진료기록을 위, 변조하는 등의 증명방해행위에 대해서는 일정부분 제재의 필요성이 인정된다 할 것이다. 소송상 입증을 방해할 목적으로 진료기록을 사후 수정, 추가기재한 경우 이는 증명방해에 해당한다. 증명방해 효과에 대해 우리 법원은 자유심증에 따라 판단하고 있으나 의무기록을 고의에 의해 위, 변조, 수정하는 경우 그러한 기재행위가 피고의 주의의무 위반 유무를 판단하는데 중요한 사실관계이며, 환자의 악결과 영향을 주는 경우 진료과오를 추정하는 것이 타당하다 할 것이다. 의무기록을 미기재하거나 부실기재하는 경우 독일 민법과 같이 그러한 사실관계가 발생하지 않은 것으로 추정하여 의료진에게 증명상 불이익을 주도록 하는 입법적 태도를 고려해 볼 수 있을 것이다.
Abstract
In light of the professionalism and confidentiality of medical practice, the plaintiff, who bears the burden of proving the liability for non-performance of the medical staff in the event of a medical accident, cannot prove the doctor's medical malpractice without using medical records. Medical records are prepared and kept under the full control of the doctor, so if the Medical Staff inappropriately altering medical records in order to conceal doctor's medical malpractice, it is an act of Spoliation of Evidence. In light of the irreversibility of medical practice, the necessity of sanctions will be emphasized more than other documents for such acts of Spoliation of Evidence of medical records. Therefore, in the case of intentional alteration, or modification of medical records, if such an act is an important fact in determining whether the defendant has breached the duty of care, It would be reasonable to presuming medical malpractice. If medical records are omitted or incomplete, it may be considered a legislative attitude to presume that such a fact has not occurred and give a disadvantage to the medical staff in proof.
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