본문 바로가기
KERD
논문KCI 등재

허위⋅과잉진료 관련 실손의료보험 인수⋅지급심사 개선방안 및 감독행정 연구

A Study on the Improvement of Indemnity Medical Insurance Underwriting and Payment Review and Supervisory Administration Related to False and Excessive Medical Treatment

박수영|박태신
한국보험학회 (Korean Insurance Academic Society)|2023.10|보험학회지 (KOREAN JOURNAL OF INSURANCE)|제136호|pp. 61-100

0

조회

0

다운로드

1

인용

0

참고문헌

키워드

실손의료보험Indemnity Medical Insurance과잉진료허위진료보험계약인수지급심사False Medical TreatmentExcessive Medical TreatmentInsurance Contract UnderwritingInsurance Payment Review
주제분류경영학

초록

실손의료보험의 손해율 증가를 가져오는 원인은 다양할 것이나, 주요한 원인으로 허위⋅과잉진료가 꾸준히 지목되고 있다. 그러나 선행연구들은 실손의료보험금 지급의 적정성이라는 관점에서 추상적으로 개선방안을 논의하고 있으므로, 허위⋅과잉진료라는 특정 원인에 기초하여 보험계약의 인수 및 보험금 지급심사, 감독행정 등의 관점에서 실손의료보험제도 개선방안을 모색할 필요가 있다. 허위⋅과잉진료를 방지하기 위한 제도개선방안으로는 먼저 전문심사기구의 심사를 통해 허위⋅과잉진료에 대한 비용이 지급되지 않게 함으로써 허위⋅과잉진료에 대한 유인을 감소시키는 방안을 생각해 볼 수 있다. 이와 관련해서는 비급여심사기준의 정립이 선행되어야 할 것이다. 다음으로 보험계약을 인수하는 단계에서 보험사기가 우려되는 경우에는 인수를 거절함으로써 보험사기를 방지할 수 있을 것인데, 이와 관련하여 보험가입현황이나 보험사기 이력 등의 조회가 가능하도록 법령정비가 필요하다. 또한 보험감독행정의 측면에서도 보험계약 인수⋅보험금 지급심사 등과 관련하여 보험업계 지급심사 가이드라인 및 과잉진료가 의심되는 사안에 대한 분쟁대응원칙 마련 등 감독당국의 사전적인 예방행정과 수가제의 차별화를 위한 노력이 필요하다. 그뿐만 아니라 실손의료보험에서 과잉진료방지의무에 관한 규정의 정비 및 보험사기로 유죄확정판결을 받은 보험설계사에 대한 등록 취소 및 등록자격제한 등 감독행정의 실효성을 높이기 위한 방향으로 제도를 정비할 필요가 있다. 본 연구결과를 통해 실손의료보험의 인수 및 지급심사, 감독행정관 관련한 제도개선방안의 필요성을 환기하고, 제도개선을 위한 전제조건 및 구체적 고려사항을 제시함으로써 실무적으로 제도개선방안 마련할 때 실질적인 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.

Abstract

There may be a variety of causes that lead to an increase in the loss ratio of indemnity medical insurance, but false or excessive medical treatment is consistently pointed out as the main cause. However, previous studies abstractly discuss improvement measures from the perspective of the adequacy of indemnity medical insurance payments. Therefore, based on the specific causes of false and excessive medical treatment, it is necessary to seek ways to improve the indemnity medical insurance system from the perspective of insurance contract underwriting, insurance payment review, and supervisory administration. First, it is possible to consider a plan to reduce the incentive for false or excessive treatment by ensuring that costs for false or excessive treatment are not paid through review by a professional review body. In this regard, the establishment of not-covered service review standards should take precedence. Next, if there are concerns about insurance fraud at the stage of underwriting an insurance contract, insurance fraud can be prevented by refusing the underwriting. In this regard, there is a need to revise the law to enable inquiries into insurance subscription status and insurance fraud history. In addition, in terms of insurance supervision administration, in relation to insurance contract underwriting, insurance payment review, etc., the supervisory authority’s proactive preventive administration, such as the establishment of payment review guidelines for the insurance industry and dispute response principles, is needed. Also, there is a need to reorganize the system in a way to increase the effectiveness of supervisory administration, such as improving the regulations on the obligation to prevent excessive medical treatment in indemnity medical insurance and canceling registration and restricting registration qualifications for insurance planners who have been found guilty of insurance fraud. I hope that the results of this study call attention to the need for system improvement measures related to the underwriting and payment review of indemnity medical insurance and supervisory administrators, and provide practical help in preparing system improvement measures by presenting preconditions and specific considerations for system improvement.

참고문헌 (60)

  1. 2023 건강보험심사평가원 기능과 역할, "건강보험심사평가원", 건강보험심사평가원, 294~297 (2023)
  2. "금일 대한의사협회의 보도자료 ‘실손의료보험 심사위탁에 대한 대한의사협회의 입장’에 대해 다음과 같이 설명합니다" (2015), 건강보험심사평가원[URL]
  3. 2021 의료급여통계, "건강보험심사평가원", ~ (2022)
  4. 건강보험심사평가원, "요양급여 청구부당사례모음집", 9~16 (2023)
  5. "① 부쩍 늘어난 실손보험 지급 거부 횡포…끌려가면 낭패, 적극 대응해야" (2022), 경기메디뉴스[URL]
  6. "보험회사 이익 꾸준한데 실손 손해율 130%는 뭐야? 단어의 함정일 뿐 남는 장사" (2022), 경기메디뉴스[URL]
  7. 고신정, "건강보험재정마저 위협하는 사무장병원들", 의료정책포럼, 9(1) (2011)
  8. ①지역별 환수결정 현황- ‘09∼21년 환수결정 1,698개소 33,674억원 … 40%는 수도권 -, , 2023
  9. 남인순, "올해 장기요양기관 현지조사 대상 95.4%가 부당행위로 적발돼 역대 최고", 2~ (2022)
  10. 금융감독원, "2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획", ~ (2021)
  11. "7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다. - 국민건강보험을 보완하는 사적(私的) 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편 -" (2021), 금융위원회[URL]
  12. "보험사기 등에 따른 공⋅사보험금 누수로 국민들이 불필요한 보험료 부담을 지지 않도록 다각도로 대응책을 강구하겠습니다" (2021), 금융위원회[URL]
  13. 장수하는 고령사회, 준비와 협력(Ⅲ): 건강보장 정책 방향, "김경선", 보험연구원, ~ (2022)
  14. 김대환, "건강보험심사평가원을 활용한 실손의료보험의 보험금 관리방안", 리스크관리연구, 27(1), pp.105~142 (2016), 한국리스크관리학회[DOI]
  15. 자동차보험 심사위탁 효과 분석, "김헌수", 순천향대학교 산학협력단, 135~136 (2016)
  16. 김희정, "실손의료보험에서 비급여에 관한 연구 -분쟁조정결정 사례 및 판례를 중심으로-", 석사, pp.2022
  17. "’환자분 실손보험 있으시죠?’ 그 불편한 진실" (2021), 데일리메디[URL]
  18. "건보공단, 올해 657개 장기요양기관에서 300억 부당청구 적발" (2022), 메드월드[URL]
  19. "사무장병원 수법 다양화...비의료인 의료기관 개설 유형은?" (2022), 메디게이트뉴스[URL]
  20. "저수가의 심각한 문제…의료이용량⋅비급여⋅PA 불법 의료행위 증가에 환자 안전 위협까지" (2021), 메디게이트뉴스[URL]
  21. "의료자문 받아야 보험금 지급 가능?… “소견서 보내도 의료자문 요구”" (2022), 메디포뉴스[URL]
  22. "건보공단, 사무장병원 1분기 9곳 적발 686억원 환수 결정" (2022), 메디컬타임즈[URL]
  23. "심평원, 실손보험 위탁논란 뻔히 알면서.." (2015), 메디칼업저버[URL]
  24. "장기요양기관 현지조사 대상 10곳 중 9곳 부당청구" (2020), 메디컬업저버[URL]
  25. "실손의료보험 심사위탁, 심평원이 보험사 이익대변?" (2015), 메디컬타임즈[URL]
  26. 백경희, "사무장병원에 대한 법적 규제와 판례의 태도에 관한 고찰", 의료법학, 21(1), pp.33~67 (2020), 대한의료법학회[DOI]
  27. 공정사회를 향한 자동차보험 개선대책, "보건복지부", ~ (2010)
  28. 보건복지부, "요양기관 현지조사 지침", ~ (2020)
  29. "보험가입 재정심사 강화 보험금 노린 살인 등 강력범죄 원천차단" (2023), 보험신보[URL]
  30. "손해보험협회공시실 실손의료보험"[URL]
  31. 신미선, "실손형 민간의료보험 가입이 의료이용과 의료비에 미치는 영향-특히 비급여 의료서비스를 중심으로-", 석사, pp.2019
  32. "실손보험 위험손실액 5년간 11조…21%씩 올려야 정상화" (2022), 연합인포맥스[URL]
  33. "보험 손해율", 위키백과[URL]
  34. "심평원이 민간보험사 업무 대리 강력 반대" (2022), 의협신문[URL]
  35. "국회 ‘찬밥 신세’ 실손 간소화...다시 ‘밥그릇 싸움’" (2023), 이코노미스트[URL]
  36. "제4세대 실손의료보험 전환⋅가입 주의 요구" (2021), 전주일보[URL]
  37. 정성희, "최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점", KIRI 리포트, 504, pp.11~ (2020)
  38. 실손의료보험 현황과 개선방안, "정성희", 33~35 (2019)
  39. 사회보험과 민영보험의 현황과 과제, "정성희", ~ (2022)
  40. 실손의료보험 지속성 강화와 역할 정립에 대한 연구, "정성희", 3~ (2022)
  41. 정유석, "무엇이 과잉진료를 부추기는가?: 과잉진료의 원인 고찰과 대책", 한국의료윤리학회지, 19(3), pp.375~389 (2016), 한국의료윤리학회[DOI]
  42. 의료보장체계 합리화를 위한 공사건강보험 협력 방안, "조용운", 68~ (2014)
  43. 미국 의료자문제도 현황 및 시사점, "조용운", 26~28 (2020)
  44. 계리적 관점에서 본 실손의료보험 개선 방안, "조재린", 30~ (2018)
  45. "냉면 값보다 싼 재진료…수가협상 결과에 분개하는 의사들" (2022), 청년의사[URL]
  46. "의료자문 해가며 실손보험금 지급 거절… “심평원인 줄 안다”" (2022), 청년의사[URL]
  47. "실손보험 청구 심평원 위탁? 가입자 고르는 수단될 수도" (2022), 청년의사[URL]
  48. "실손보험 청구 심평원에 위탁? 진료비 심사 시 악용될 수도" (2022), 청년의사[URL]
  49. 최동호, "자동차 보험 진료비 심사 일원화 제도의 운영은 효율적인가?-부산화물공제의 양⋅한방 진료비 차이 검증을 중심으로-", 석사, 경영학, pp.2018
  50. "올해 실손 손해율 130% 육박… “보험료 매년 21%↑해야”" (2022), 한겨례신문[URL]
  51. "외래진료 받았다고 실손 가입 불가?…과도한 조건 사라진다" (2021), 한경[URL]
  52. (2022), 한국경제뉴스[URL]
  53. "실손 손해율을 그대로 믿기 어려운 이유" (2023), 한국공제보험신문[URL]
  54. "낮은 비대면 진료 수가, 합리적 책정 필요" (2022), 한의신문[URL]
  55. "실손보험사 보험금 지급 거절 ‘강력 대응'" (2022), 후생신보[URL]
  56. "보험사가 심평원인가? 자문의 내세운 심사는 문제" (2023), 후생신보[URL]
  57. "보험개발원 “실손보험 중계기관 하겠다”" (2023), 후생신보[URL]
  58. 황현아, "피보험자의 과잉진료 방지의무: 서울중앙지방법원 2021가단5349621 판결 검토", KIRI 보험법 리뷰 이슈 분석, 22, pp.16~17 (2023)
  59. "e-나라지표 건강보험 재정 및 급여율, 건강보험보장율"[URL]
  60. 濱島ちさと, "過剰診断の基本概念", 日乳癌検診学会誌(J. Jpn. Assoc. Breast Cancer Screen.), 25(3), pp.212~ (2016)

관련 논문AI추천

실손의료보험의 문제점과 개선방안에 대한 법⋅정책적 연구유주선한국보험학회 · 보험학회지2025 · 제143호보험사기 감소를 위한 제도개선방안 연구이경주법학연구소 · 홍익법학2012 · 제13권 제4호보험사기의 방지를 위한 제도개선방안에 대한 검토최세련한국경영법률학회 · 경영법률2011 · 제21권 제2호실손의료보험 청구체계 개선방안에 관한 연구 - 보험업법 개정안을 중심으로 -전한덕한국소비자원 · 소비자문제연구2020 · 제51권 제2호보험제도를 악용하는 편승 사기 방지를 위한 제론(提論)김희주한국경영법률학회 · 경영법률2025 · 제35권 제4호현행 실손의료보험 제도의 문제점 분석과 표준약관상 보장 및 면책조항에 대한 소비자의 이해가능성 제고를 위한 연구 － 약관구성 형식과 내용의 변경을 통하여 －박세민한국경영법률학회 · 경영법률2013 · 제23권 제3호

이 간행물의 다른 논문 (3건)

환경책임보험 국가재보험의 손익분담비율 조정 방법론조재훈pp. 1-29주택연금 활성화를 위한 지역별 가입의향 요인 비교분석 및 시사점: 수도권과 지방 광역시 및 비수도권을 중심으로전희주, 이동화, 최경진pp. 31-592차원 이항모형에서 변액연금의 최저보증비용 가치평가이가은, 이항석, 최지선pp. 101-132
원문 보기