내시경적 제거가 어려운 총담관의 다발성 거대 결석에서 다수의 담도 스텐트와 경구 UDCA 병합치료
Combination Therapy Using Multi-biliary Endoprostheses and Oral Ursodeoxycholic Acid for Difficult, Large and Multiple Bile Duct Stones
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목적: 다발성 거대결석이나 유두부주위 게실, 담관원위부 협착, Billroth II 위아전절제수술 등으로 인해 통상적인 방법으로 총담관 결석 제거가 어려운 환자에서 담도 스텐트는 결석 크기를 감소시켜 제거를 용이하게 할 수 있다는 보고들이 있다. 이에 결석 제거에 실패한 환자에서 여러 개의 담도 스텐트를 삽입하고 UDCA를 복용시킨 후 결석 제거의 유용성에 대해 알아보았다. 대상 및 방법: 2005년 9월부터 2008년 9월까지 총담관 결석으로 내원한 총 895명의 환자 중 통상적인 방법으로 내시경적 제거에 실패한 환자 21명(2.34%)을 대상으로 하였다. ERCP는 십이지장경(TJF 240; Olympus, Japan)을 이용하였고 모든 환자에서 7 Fr double pigtail이나 Amsterdam 스텐트를 2∼3개 삽입 후 UDCA (600 mg/day)를 복용시켰다. 추적 관찰은 1∼3개월 간격으로 외래에서 관찰 하면서 총담관 결석을 제거하였다. 결과: 전체 21명 환자의 평균 연령은 73.8세(38∼88세)로 남자가 9명이었다. 결석 제거가 어려운 이유로 20 mm 이상의 거대결석 11예, 10 mm 이상이고 3개 이상인 다발성 결석 10예, 유두부주위 게실 5예, 담관원위부 협착 3예, 중증의 심폐질환 8예가 있었다. 12예에서 2개, 8예에서 3개의 담도 스텐트를 삽입하였고, 내시경적 완전 제거가 가능한 예는 모두 12예(57.1%)로 결석 크기는 최대 직경 평균 17.65±4.20 mm에서 13.04±3.16 mm로 의미 있게 감소하였으며(평균 4.60±2.45 mm, p=0.002), 결석 제거까지의 평균 담도 스텐트 유치 및 UDCA 복용기간은 평균 73.9±35.3일이었다. 시술과 연관된 심각한 합병증은 없었으나 추적 관찰 중 담도염으로 인한 스텐트 교체 3예(평균 162.33±75.83일), 자연이탈 1예가 있었고, 동반된 간내 담석으로 외과적 수술을 시행한 2예가 있었다. 결석 제거를 거부한 3예와 스텐트 교체한 3예는 현재 합병증 없이 추적관찰 중이다. 결론: 통상적인 방법으로 결석 제거에 실패한 환자에서 여러 개의 담도 스텐트 삽입 후 경구 UDCA 복용은 시술이 용이하고 안전하며 결석의 크기를 감소시켜 제거하는데 유용한 것으로 보인다. 그러나 대상 환자수가 적고 비교 연구가 되지 않아 장기적인 전향적, 무작위 연구가 필요하다.
Abstract
Background/Aims: Large common bile duct (CBD) stones accompanied by risk factors can be difficult to extract using conventional techniques. This study investigates the efficacy of combination therapy using multiple double pigtail stents and ursodeoxycholic acid (UDCA). Methods: A total of 895 patients underwent the attempted removal of CBD stones. Multiple double pigtail stents (7 Fr or 10 Fr) were inserted into the CBD over a guidewire. The stents remained in place until endoscopic removal during a second attempt. All patients received oral UDCA (600 mg/day) during the follow-up. Results: In 21 patients (2.34%), complete clearance was not achieved by the conventional method. Large, multiple stones, the presence of periampullary diverticulum, stricture of the distal CBD, and severe cardiopulmonary disease were observed as limiting factors for the successful removal of CBD stones. Complete endoscopic clearance was achieved in 12 patients (57.1%), and there was a statistically significant reduction in stone size (mean 4.60±2.45 mm, p=0.002). The mean duration of stenting and administration of medicine was 73.9 days. There was no immediate complication related to the procedure. Conclusions: Our results suggest that combination therapy using pigtail stents and UDCA may be an easy and effective method for removal of difficult CBD stones.
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